城乡居民医疗保险报销范围和比例_喀什地区城乡居民医疗保险政策

来源:医疗 发布时间:2018-08-30 点击:

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1、每年城乡居民基本医疗保险保费什么时间缴纳?

每年9月1日至12月31日,为集中预缴次年保费的时间。未统一在集中缴费期缴费和续费的,可在次年1-2月期间零星缴纳,其他时间段不再收缴保费,新生婴儿除外。

2、城乡困难群体参保有哪些优惠政策?

城乡困难群体指:农村五保、城市“三无”、孤儿等特困供养人员、由国家全额供养的重度精神疾病患者、城乡最低生活保障人员、生活困难的重点优抚对象、建档立卡贫困户中的重病、重残患者。

医疗救助资金中资助城乡困难群体参加城乡居民基本医疗保险,对特困供养人员给予全额资助;各县市财政根据实际情况,确定本辖区城乡困难居民缴费补助标准给予部分差额补贴,保障其获得城乡居民基本医疗保险服务,县市民政、财政部门于每年9-12月,一次性将资金缴齐。

在医疗报销待遇方面:对城乡低保对象和建档立卡贫困户中年度内医疗费用超过8万元的重病、重残患者,按其家庭困难程度给予50%资助;参加城乡居民医疗保险的城乡居民,65岁及以上老年人、特困供养人员(农村五保、城市“三无”、孤儿)、由国家全额供养的重度精神疾病患者、城乡最低生活保障人员、生活困难的重点优抚对象、建档立卡贫困户中的重病、重残患者,以及定点医疗机构使用国家基本药物、中医民族医药、中医民族医技服务的,报销比例统一提高5个百分点(不叠加)。同时享受大病保险待遇,根据其困难程度可享受相应民政部门医疗救助待遇。

3、外出务工、异地居住的参保居民怎样解决就医问题?

外出务工、异地长期居住1年以上的参保人员,可持本人身份证及参保缴费凭证,到参保地社保经办机构办理异地就医手续,在居住地选择5家不同级别的定点医疗机构作为本人的住院就医医院 ,其门诊医疗费不予支付。

4、城乡居民参加基本医疗保险有哪些待遇?

城乡居民参加基本医疗保险后,就医看病有三项医疗报销待遇,即在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊、门诊慢性病和住院医疗费用。

5、城乡居民医疗保险中普通门诊的报销比例是多少?医保年度内最高报销限额是多少?

村、站级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为90%,单次门诊最高支付限额为20元;乡镇(社区服务中心)级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为80%,单次门诊最高支付限额为30元;县(市)级公立定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为60%,单次门诊最高支付限额为50元。普通门诊实行三日量控制,年度内门诊统筹基金最高支付限额为300元。

6、城乡居民医疗保险中门诊慢性病病种有多少种?报销比例是多少?

城乡居民门诊慢性病病种分为两类18种,每人限办两种病种。 一类病种范围为:糖尿病(Ⅱ型)、高血压(2期及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、艾滋病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。二类病种范围为:恶性肿瘤放疗化疗、肾功能衰竭透析、器官移植后的抗排异治疗、白血病、苯丙酮尿症。

城乡居民门诊慢性病就医报销标准为:一类门诊慢性病在门诊治疗过程中发生的、符合规定医疗费用的,每次由统筹基金按50%的比例报销支付,慢性病药量实行30日量控制,医保年度内统筹基金最高支付限额为2000元。二类门诊慢性病病种费用,参照同级定点医院住院费用报销比例支付。对于克汀病、结核病、包虫病、艾滋病等有专项资金支持的病种,先由专项资金予以补助,之后再由城乡居民医疗保险基金予以支付。

7、城乡居民医疗保险参保人怎样申请、办理慢性病?

参保人可凭定点二级以上医院(含二级)疾病诊断书和病历,到其选择办理门诊慢性病的定点医院办理门诊慢性病种申请,经医院门诊慢性病专家委员会评审后,由社保经办部门复核,合格的予以注册享受相应待遇,三年有效。

8、我区城乡居民住院起付线和政策报销比例是多少?

 

项目

定点医院等级

统筹区外或非定点医院

一级医院

县二级医院

地区二级医院

地区三级医院

起付标准

100元

300元

500元

800元

1000元

报销比例

90%

80%

60%

50%

按医院等级比例报销

未按规定办理转诊转院手续的,参照同级定点医院住院费用报销比例下降20%支付,在本统筹区内就医定点医院直接结算。住院费用在医保年度内,累计支付最高限额为8万元。

9、城乡居民生育费用报销标准是怎样规定的?

对符合国家、自治区计划生育政策规定,城乡参保居民正常分娩住院生育医疗费用,参照所住定点医院相应等级,按住院报销生育医疗费用。

10、新生儿患病怎样参保报销?

答:当年出生的新生儿,新生儿住院费用先自费结算,待新生儿父母按规定办理城乡居民医疗保险参保当年缴费手续后,再凭相关票据和缴费凭证到辖区社保经办机构进行报销,享受医保待遇。不缴费则不享受当年医疗待遇。

11、哪些人可享受提高五个百分点医疗报销优惠政策?

(1)65岁以上的老人;(2)特困供养人员,包括农村五保户、城市“三无”人员、孤儿;(3)由国家全额供养的重度精神疾病患者;(4)城乡最低生活保障人员;(5)生活困难的重点优抚对象;(6)建档立卡贫困户中的重病、重残患者。以上六类参保人员生病住院,住院定点医院在使用国家基本药物、中医民族医药、中医民族医技服务的前提下,报销比例统一提高5个百分点(不叠加)。

12、城乡居民基本医疗保险制度中22类64种重大疾病报销政策是如何规定的?

在城乡居民基本医疗保险制度中,对22类64种重大疾病,明确规定按单病种限额费用标准结算,报销比例为70%。重大疾病报销不设起付线,不受“三个目录”、城乡居民基本医疗保险最高支付限额的限制。在基本医疗保险报销支付后,其个人累计负担的合规医疗费用,超过城乡居民大病保险起付标准的部分,由大病商业补充保险再按一定比例给予报销支付。在基本医疗保险和大病商业补充保险报销之后,还有剩余的医疗费部分,属于特困供养人员(主要包括农村五保、城市“三无”、孤儿)、由国家全额供养的重度精神疾病患者、城乡最低生活保障人员、生活困难的重点优抚对象、建档立卡贫困户中的重病、重残患者,由民政救助资金给予全额救助。

13、参保居民不得有哪些行为?

参保居民不得出租、出借本人社会保障卡、缴费发票等有效证件、票据;不得租用、借用他人社会保障卡、缴费发票等,冒名住院报销;不得伪造医疗文书、证明或票据;不得隐匿、销毁证据,干扰医保监管调查工作。对发生上述行为的,各县(市)社保经办机构可取消当事人当年医保待遇资格,情节严重、涉嫌医保欺诈的,移交司法部门处理,同时追究医院的相关责任。

14、什么情况下,参保居民住院医疗费用不予报销?

(1)因医疗事故、交通事故、计划外生育、计划生育绝育手术、不孕不育、性功能障碍、打架斗殴、自杀自残、吸毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用;

(2)器官移植的各种器官源或组织源、血液保存费、眼睛矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目;

(3)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。各种自用的保健、按摩和治疗器械的费用。自治区物价部门规定不可单独收费的一次性物品及保健材料;

(4)治疗期间,凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费不予报销;

(5)就医产生的交通费、空调费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、超标准床位费、卫生材料等;

(6)出国期间所发生的医药费用;

(7)预防、保健性诊疗项目(如公共卫生项目承担各种免费疫苗、预防接种、跟踪随访等),各种咨询费、家庭病床的医药费用;

(8)自费结算出院之日起超过一年及以上结算期的医疗费用;

(9)未经物价部门批准的诊疗项目;

(10)自治区和地区另行规定不予支付的医药费用。

15、对骗取医保基金的行为怎样处理?

以欺诈、伪造证明材料,或者其他手段骗取医保基金的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险资金,处于骗取金额两倍以上、五倍以下的罚款;情节严重,涉嫌犯罪的,按《中华人民共和国刑法》第266条处理。

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